Arrêté du 30 janvier 1992 relatif aux modalités d'élection Art. ANNEXE II A

Déclaration de candidature à l'élection des membres des sections du Conseil national des universités

Section n° Collège :

Nom de famille :

Prénoms :

Nom marital :

Grade :

Etablissement :

Adresse administrative :

U.F.R. (ou autre désignation) :

Rue : N° :

Code postal : Ville :

Téléphone : N° de poste :

Adresse personnelle :

Rue : N° :

Code postal : Ville :

Téléphone :

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Fait à ,le 1992.

Signature :