Arrêté du 12 août 1998 relatif à la composition du dossier d Art. ANNEXE I

MODÈLE DE DÉCLARATION POUR L'EXERCICE DE L'ACTIVITÉ

DE TRANSPORT PAR ROUTE DE DÉCHETS

Nom ou dénomination sociale de l'entreprise :

Adresse, téléphone, télécopie :

N° SIRET :

Préciser la nature des déchets pris en charge :

Déchets dangereux.

Déchets non dangereux.

Préciser le nom et les coordonnées de la personne à contacter en cas d'accident ou d'incident :

Nom :

Téléphone :

Télécopie :

Je m'engage à :

- ne transporter des déchets que vers des installations de traitement conformes à la loi du 19 juillet 1976 modifiée relative aux installations classées pour la protection de l'environnement ;

- procéder à la reprise et à l'élimination des déchets transportés par mes soins et que, le cas échéant, j'abandonnerais, déverserais ou orienterais vers une destination non conforme à la réglementation relative au traitement des déchets ;

- informer sans délai, en cas d'accident ou de déversement accidentel de déchets, le préfet de département territorialement compétent.

Nom du responsable légal de l'entreprise ou de son représentant :

Date :

Signature :