Arrêté du 1 septembre 1972 REGLEMENTATION DES AGENCES MOBILI ст. Annexe II
Assuré personne physique.
Société.
Attestation d'assurance de la responsabilité civile professionnelle.
(Loi du 2 janvier 1970 et décret du 20 juillet 1972).
L'assureur désigné ci-dessus atteste que l'assuré désigné ci-après a souscrit pour son compte un contrat d'assurance comportant des garanties au moins équivalentes à celles prévues par l'arrêté du 1er septembre 1972.
Assuré (1).
Représenté par (2).
Activité professionnelle garantie.
Police n° ....
Date de prise d'effet du contrat :
La présente attestation n'implique qu'une présomption de garantie à la charge de l'assureur.
(1) Nom, prénoms, domicile, enseigne commerciale et adresse professionnelle.
(2) A ne remplir que si le souscripteur est une personne morale.
Dans ce cas, il y a lieu d'indiquer les nom, prénoms, domicile et qualité du ou des représentants légaux ou statutaires.