Arrêté du 17 juillet 1989 PORTANT CREATION D'UN COMITE CHARG чл. Annexe

Ce dossier est constitué de deux parties :

- un premier volet administratif et social ;

- un deuxième volet médical.

Ce dernier est cacheté, sous pli confidentiel distinct du précédent.

Le premier volet est constitué :

1° De renseignements administratifs concernant le demandeur :

- état civil : nom, prénom, date et lieu de naissance ;

- le cas échéant, certificat de décès si la demande émane de la famille d'un hémophile décédé ;

- domicile ;

- profession, nom du dernier employeur ;

- date éventuelle de cessation de l'activité ;

- personnes à charge (enfants, ascendants, conjoint) : noms, prénoms, dates de naissance, activités éventuelles ;

- adresse à laquelle doit être envoyée toute correspondance.

2° De renseignements socio-économiques :

- ressources (déclaration d'impôts ou toute autre pièce justificative) ;

- allocations et aides diverses obtenues, en rapport avec la maladie ;

- problèmes rencontrés ;

- copie de la déclaration de sinistre adressée au centre de transfusion sanguine ;

- relevé d'identité postal ou bancaire.

Ce deuxième volet est composé :

1° De renseignements portant sur l'hémophilie du demandeur, attestée par un certificat médical :

- type de l'hémophilie (A, B) ou maladie de Willebrand ;

- taux de facteur antihémophilique ;

- présence d'un ACC ;

- date de découverte de l'hémophilie ;

- centre de traitement de l'hémophilie, médecin traitant ;

- centre de transfusion fournisseur habituel ;

- modalités habituelles de traitement (notamment auto-traitement ...).

2° De renseignements portant sur l'infection par le VIH et prouvant l'existence d'un sida avéré :

- date probable de la séropositivité ;

- date de diagnostic du sida ;

- état clinique (symptôme, manifestations diverses attestées par un certificat médical) ;

- centre de traitement du sida ;

- modalités de traitement.