Code réglementaire wallon de l'Action sociale et de la Santé Art. 1103

La demande d'intervention est introduite par l'employeur auprès de l'Agence, par voie postale ou par courrier électronique, au maximum dans les trois mois à dater de l'embauche ou de la reprise du travailleur, sur base d'un document mis à sa disposition par l'Agence.

La demande mentionne :

1° en ce qui concerne le travailleur :

a) ses nom, prénom, numéro de registre national, nationalité, date de naissance, adresse du domicile et coordonnées téléphoniques et e-mail ;

b) la mention d'une décision antérieure de reconnaissance de handicap par l'Agence et, si c'est le cas, son numéro de dossier ;

c) la mention qu'à défaut de reconnaissance antérieure, des précisions relatives à son handicap sont nécessaires ;

d) l'intitulé et la description de sa fonction ;

e) la date de son entrée en fonction ;

f) son statut d'ouvrier, d'employé ou de droit public ;

g) son type de contrat ;

h) son régime horaire hebdomadaire en jours et en heures ;

i) le cas échéant, les autres soutiens publics dont bénéficie l'entreprise en faveur du travailleur;

j) en cas d'embauche, la situation professionnelle ou les activités du travailleur au cours des neuf mois précédant l'embauche ;

k) s'il ne s'agit pas d'une embauche, le type d'indemnités perçues pendant les six derniers mois ;

l) le cas échéant, l'existence d'une décision de réintégration ;

m) le cas échéant, les difficultés à craindre en raison du handicap du travailleur ;

2° en ce qui concerne l'entreprise :

a) son nom ou sa raison sociale ;

b) l'adresse et les coordonnées téléphoniques et e-mail de son siège social et, le cas échéant, de son siège d'exploitation ;

c) les nom, prénom, fonction et coordonnées téléphoniques et e-mail de la personne représentant l'entreprise ;

d) son numéro d'inscription à la Banque Carrefour des Entreprises ;

e) le numéro de l'unité d'établissement ;

f) son statut privé ou public ;

g) la dénomination et le numéro de la commission paritaire, pour les entreprises privées ;

h) son numéro de compte bancaire ;

i) une description de ses activités ;

j) le nombre de travailleurs occupés par l'entreprise ;

k) les nom, prénom et coordonnées téléphoniques et e-mail du conseiller interne en prévention, si celui-ci est différent de la personne visée sous c) ;

l) la dénomination du service externe de prévention et de protection, ainsi que les nom, prénom et coordonnées téléphoniques et e-mail du conseiller-médecin du travail ;

m) la dénomination de son secrétariat social, ainsi que les nom, prénom et coordonnées téléphoniques et email du gestionnaire ;

n) les nom, prénom et coordonnées téléphoniques et e-mail de la personne à contacter pour la demande de prime, si celle-ci est différente de celle visée sous c) ;

3° l'accord du travailleur.