Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise tingimused ja k Art. 106¹⁰Õendusloo õendusepikriisi osa

(1) Õendusepikriisi vormistab õde, lähtudes tema käsutuses olevast teabest. Õendusepikriis sisaldab kokkuvõtet õendusloost ja soovitusi edasiseks.

(2) Õendusepikriis vormistatakse õendusabi osutamise lõppemisel.

(3) Sõltuvalt teenuse kestusest tuleb tervise infosüsteemi edastada patsiendi terviseseisundi kohta vahekokkuvõte järgmises andmekoosseisus ja ajavahemike järel:

1) koduõendusteenuse osutamisel iga kolme kuu tagant vähemalt käesoleva paragrahvi lõikes 6 ja lõike 7 punktis 3 nimetatud andmetega;

2) iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse osutamisel iga 60 päeva tagant vähemalt käesoleva paragrahvi lõikes 6 nimetatud andmetega.

(4) Käesoleva paragrahvi lõike 3 alusel koostatud vahekokkuvõttes ei märgita teenuse lõpetamisega seotud andmeid ega tegevustega seotud andmeid, mida selleks hetkeks osutatud ei ole.

(5) Õendusepikriisile on kohustuslik märkida järgmised andmed:

1) patsiendi üldandmed (ees- ja perekonnanimi, isikukood, sünniaeg, sugu, kontaktandmed);

2) kontaktisiku andmed (ees- ja perekonnanimi, kontaktandmed, seos patsiendiga);

3) patsiendi perearsti andmed (ees- ja perekonnanimi, tervishoiutöötaja registreerimiskood);

4) tervishoiuteenuse osutaja andmed (nimi, registrikood, tegevusloa number, kontaktandmed);

5) saatekirjaga suunamise korral suunanud tervishoiutöötaja andmed (ees- ja perekonnanimi, tervishoiutöötaja registreerimiskood, eriala);

6) saatekirjaga suunanud asutuse andmed (nimi, registrikood);

7) saatekirjaga suunanud asutuse kontaktandmed (aadress, telefon, e-post);

8) saatekirjale märgitud diagnoos ja kliiniline diagnoos RHK-10 järgi;

9) saatekirja number;

10) teadolevate ohutegurite andmed (nt allergia, kandlus (MRSA, ESBL) jms);

11) ülevaade patsiendi terviseseisundi muutusest, ravist (sh viimasel teenuse osutamise päeval manustatud ravimitest) ja konsultatsioonidest;

12) kokkuvõte patsiendi toimetulekust ja talle osutatud õendusabist (sh patsiendi õpetamisest);

13) õendusdiagnoos õendusabi osutamise lõppemisel;

14) õe tähelepanekud ja soovitused edaspidiseks;

14¹) patsiendi seisundi kirjeldus juhu lõpetamisel;

15) õendusabi osutamise alustamise ja lõpetamise kuupäev ja kellaaeg;

16) õendusepikriisi vormistanud õe andmed (ees- ja perekonnanimi, tervishoiutöötaja registreerimiskood, eriala);

17) õendusepikriisi koostamise aeg.

(6) Iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse osutamisel on õendusepikriisile kohustuslik märkida:

1) käesoleva paragrahvi lõike 5 punktis 1 nimetatud andmed, suhtluskeel ja tundmatu isiku korral tundmatu isiku kood;

2) käesoleva paragrahvi lõike 5 punktis 2 nimetatud andmed;

3) teenuse osutamise alustamise ja lõpetamise kuupäev;

4) teadaolevate nakkushaiguste esinemise ja haigustega seotud ohutegurite andmed;

5) teenuse osutamise ajal tekkinud lamatise tekkimise aeg ja aste;

6) põhidiagnoosi andmed RHK-10 järgi;

7) patsiendi terviseseisundi ülevaate andmed (sh suhtlemine, kuulmine, nägemine, südametegevus, kehatemperatuur, hingamine, valu, igapäevatoimingud, kognitiivse ja vaimse tervise seisund, magamine, naha seisund) teenuse osutamise alustamisel ja lõpetamisel;

8) tehtud õendustoimingute andmed (nt raviprotseduuride tegemine, terviseseisundi jälgimine dünaamikas, haiguspuhused õendustoimingud, patsiendi nõustamine);

9) tähelepanekud ja soovitused edasisteks tegevusteks;

10) dokumendi koostamise tehnilised andmed (aeg, number, õendusloo number, dokumendi staatus (vahekokkuvõte, teenuse osutamine lõpetatud), teenuse liik (koduõendusteenus, iseseisev statsionaarne õendusabiteenus);

11) õendusepikriisi vormistanud õe andmed (ees- ja perekonnanimi, tervishoiutöötaja registreerimiskood, eriala);

12) tervishoiuteenuse osutaja andmed (nimi, registrikood, teenuse osutamise aadress).

(7) Iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse osutamisel märgitakse epikriisile lisaks käesoleva paragrahvi lõikes 6 nimetatud andmetele järgmised teenuse eripärast tulenevad andmed:

1) teenusele suunamise saatekirja number;

2) täiendavad andmed patsiendi esindaja või kontaktisiku kohta (isiku üldandmed ja seos patsiendiga);

3) patsiendile koduõendusteenuse osutamise asukoha andmed;

4) patsiendi antropomeetriliste näitajate andmed;

5) patsiendi tervisekäitumise andmed (tubakatoodete, alkoholi ja narkootikumide tarvitamine);

6) kahjustusega lõppenud kukkumiste andmed;

7) kasutatud ohutusmeetmete andmed;

8) rakendatud invasiivse vahendi andmed;

9) kaasuva diagnoosi andmed RHK-10 järgi;

10) põhihaiguse tüsistuse andmed RHK-10 järgi;

11) diagnoosi välispõhjuse andmed;

12) ravimiskeemi andmed;

13) antud konsultatsioonide ja tehtud koduvisiitide arv.

(8) Õendusepikriisi kinnitab selle koostanud õde oma allkirjaga.

(9) Iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse õendusepikriisi täpsem andmekoosseis on kehtestatud tervishoiuteenuste korraldamise seaduse § 59 2 lõike 2 alusel kehtestatud määruses.

(10) Iseseisva statsionaarse õendusabiteenuse ja koduõendusteenuse õendusepikriis tuleb edastada tervise infosüsteemi. Eraldi edastatav õendusepikriis kinnitatakse koostaja allkirjaga. Elektroonilise dokumendi puhul võib digitaalse allkirjastamise asendada asutuse digitaalse templiga, kui on eristatav selle koostanud isik.