459/2015 Art. 231Jakojärjestelmä

Tämän lain mukaista vakuutustoimintaa harjoittavien vakuutusyhtiöiden on osallistuttava vuosittain tässä pykälässä tarkoitettujen kustannusten kattamiseen vakuutusmaksutulon mukaisessa suhteessa siten kuin 2–10 momentissa säädetään ( jakojärjestelmä ). Vakuutusmaksutulolla tarkoitetaan tässä pykälässä vakuutusyhtiön tuloslaskelmaan sisältyvää tämän lain mukaisen vakuutuksen vakuutusmaksutuloa. Katettavat kustannukset ovat: 1) vakuuttamattomassa työssä sattuneista vahinkotapahtumista aiheutuvat kustannukset, joista on vähennetty 183 ja 184 §:n nojalla saadut maksut; 2) Suomea sitovasta kansainvälisestä sopimuksesta johtuvista asuin- ja oleskelupaikan vakuutuslaitoksen tehtävistä aiheutuneet kustannukset; 3) vakuutusyhtiön kalenterivuonna maksamat: a) tapaturmaeläkkeiden, jatkuvina maksettavien haittarahojen, kuntoutusrahojen, perhe-eläkkeiden, kertakaikkisten haittarahojen sekä hoitotukien ja vaatelisien indeksikorotukset; b) 36, 46 ja 47 §:ssä säädetyt sairaanhoidon korvaukset sekä 50 §:n mukaiset matka- ja majoituskulujen korvaukset, jotka maksetaan, kun vahinkotapahtuman sattumispäivää seuraavan kalenterivuoden alusta on kulunut yli yhdeksän vuotta; c) 93–97 §:n mukaiset kuntoutuskorvaukset sekä 98 §:n mukaiset 94 ja 97 §:n mukaisesta kuntoutuksesta aiheutuneet matkakustannukset, jotka maksetaan, kun vahinkotapahtuman sattumispäivää seuraavan kalenterivuoden alusta on kulunut yli yhdeksän vuotta; d) korvaukset ammattitaudista, jonka ilmetessä on kulunut vähintään viisi vuotta altistuksesta, joka on viimeksi voinut aiheuttaa ammattitaudin; e) 38 ja 48 §:ssä tarkoitetut kulut, jotka on korvattu d alakohdassa tarkoitettua ammattitautia epäiltäessä; f) korvaukset suurvahingosta siten kuin 9 momentissa säädetään.

Tapaturmavakuutuskeskus ilmoittaa vakuutusyhtiöille 1 momentissa mainittujen korotusten, korvausten ja maksujen suoritusvuotta ( jakojärjestelmävuosi ) edeltävän toukokuun 31 päivään mennessä suhdeluvun, joka määrittelee jakojärjestelmän rahoitusta varten tarvittavien rahoitusosuuksien ( jakojärjestelmämaksut ) määrän suhteessa jakojärjestelmävuoden vakuutusmaksutuloon. Suhdeluvun on perustuttava arvioon jakojärjestelmävuonna vakuutusyhtiöiden ja Tapaturmavakuutuskeskuksen maksettaviksi tulevien 1 momentin mukaisten korotusten, korvausten ja maksujen ( jakojärjestelmäkorvaukset ) ja vakuutusmaksutulojen määristä. Lisäksi suhdeluvussa on otettava huomioon jakojärjestelmämaksujen ja jakojärjestelmäkorvausten erotuksena syntynyt yli- tai alijäämä ( jakojärjestelmäsaldo ) jakojärjestelmävuotta edeltäviltä vuosilta. Tarkemmat säännökset jakojärjestelmäsaldon huomioon ottamisesta suhdelukua määrättäessä annetaan sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella.

Vakuutusyhtiökohtainen jakojärjestelmämaksu saadaan kertomalla 2 momentin mukainen suhdeluku vakuutusyhtiön jakojärjestelmävuoden vakuutusmaksutulolla. Vakuutusyhtiökohtainen jakojärjestelmäsaldo määräytyy vakuutusyhtiöiden jakojärjestelmävuoden vakuutusmaksutulojen suhteessa jakojärjestelmävuodelta ja sitä edeltäviltä vuosilta kertyneestä jakojärjestelmäsaldosta. Vakuutusyhtiökohtainen jakojärjestelmäsaldo on vakuutusyhtiön velkaa jakojärjestelmälle, jos saldo on ylijäämäinen, ja vakuutusyhtiön saamista jakojärjestelmältä, jos saldo on alijäämäinen.

Tapaturmavakuutuskeskus tekee jakojärjestelmävuoden toukokuun 31 päivään mennessä ennakkoarvion Tapaturmavakuutuskeskuksen ja vakuutusyhtiöiden jakojärjestelmävuonna maksettaviksi tulevien jakojärjestelmäkorvausten määristä sekä vakuutusyhtiökohtaisten jakojärjestelmämaksujen ja jakojärjestelmäsaldojen määristä. Tarkemmat säännökset ennakkoarvion perusteista annetaan sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella.

Tapaturmavakuutuskeskus vahvistaa jakojärjestelmävuotta seuraavan toukokuun 31 päivään mennessä Tapaturmavakuutuskeskuksen ja vakuutusyhtiöiden maksettaviksi tulleet jakojärjestelmävuoden jakojärjestelmäkorvaukset sekä vakuutusyhtiökohtaiset jakojärjestelmämaksut ja jakojärjestelmäsaldot.

Vakuutusyhtiön on maksettava ennakkoarvion mukainen ja lopullisesti vahvistettu jakojärjestelmämaksu ja yhtiökohtaisen jakojärjestelmäsaldon muutoksesta johtuva suoritus Tapaturmavakuutuskeskukselle, sekä Tapaturmavakuutuskeskuksen on tilitettävä vakuutusyhtiölle ennakkoarvion mukainen ja lopullisesti vahvistettu jakojärjestelmäkorvaus ja yhtiökohtaisen jakojärjestelmäsaldon muutoksesta johtuva suoritus. Tarkemmat säännökset maksusta ja tilityksestä annetaan sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella.

Edellä 6 momentissa tarkoitettuihin lopullisiin suorituksiin sisällytetään niiden ja ennakkosuoritusten erotukselle laskettu korko vuoden pituiselta ajalta jakojärjestelmävuoden heinäkuun 1 päivästä lukien. Korkona käytetään mainittuna päivänä voimassa ollutta korkolain 12 §:n mukaista viitekorkoa.

Edellä 1 momentin 3 kohdan f alakohdassa suurvahingolla tarkoitetaan ajallisesti ja paikallisesti rajoittunutta tapahtumaa tai samaa alkuperää olevaa tapahtumasarjaa, jonka seurauksena tämän lain mukaisia korvauksia maksetaan yhdelle tai useammalle vahingoittuneelle tai edunsaajalle yhteensä yli 75 000 000 euroa ( suurvahinkoraja ).

Suurvahingon korvaukset otetaan huomioon vain siltä osin kuin nämä korvaukset ylittävät suurvahinkorajan. Vakuutusyhtiön osuuden suurvahingosta muodostavat ne korvaukset, jotka vakuutusyhtiö maksaa sen jälkeen, kun kaikkien vakuutusyhtiöiden samasta suurvahingosta yhteensä maksamat korvaukset ovat ylittäneet suurvahinkorajan. Korvauksina ei kuitenkaan oteta huomioon 1 momentin 3 kohdan a–e alakohdassa tarkoitettuja korvauksia eikä vakuutusyhtiön 270 §:ssä säädetyn takautumisoikeuden perusteella saamia korvauksia.

Mitä tässä pykälässä säädetään korvauksista, sovelletaan myös 40 §:n mukaiseen täyskustannusmaksuun.