Arrêté du 30 octobre 1991 relatif à l'immatriculation des Art. ANNEXE
Modèle type de déclaration sur l'honneur.
Je soussigné(e),
Nom et prénoms :
Adresse complète :
déclare sur l'honneur être propriétaire depuis le d'une voiturette de marque type N° dans la série du type
Ce véhicule a été :
- acheté (1) à (2)
- racheté (1) à (2)
Je certifie, en outre, n'être en possession d'aucun document permettant d'en prouver l'origine de propriété.
A , le
Signature (1) Rayer la mention inutile.
(2) Donner le maximum de précisions.