Arrêté du 14 avril 2015 précisant les modalités de rembourse Art. 1

DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE LA TAXE INTÉRIEURE DE CONSOMMATION SUR LE GAZ NATUREL

Articles 265 nonies et 266 quinquies du code des douanes

Je soussigné (Nom, prénom) :

agissant en qualité de représentant de la société (Raison sociale, adresse) :

demande le remboursement d'un montant de (En chiffres et en toutes lettres) :

pour la période du au

joins à la présente demande les pièces suivantes (Cochez les cases correspondantes) :

□ Un RIB original

□ La copie de ma déclaration d'existence

□ La copie de ma ou mes déclarations d'acquittement

□ Une attestation de non-répercussion de la taxe

□ Tout élément permettant de justifier que l'installation entre dans le champ de l'article 265 nonies du code des douanes

□ Le récapitulatif/les justificatifs des quantités de produits consommées et de celles pouvant bénéficier d'une exonération, d'une exemption ou d'un taux réduit de taxation pour la période mentionnée ci-dessus

□ Un descriptif du procédé industriel mis en œuvre

□ Les attestations permettant de justifier un usage exonéré, exempté ou taxé à taux réduit du gaz

□ Les factures afférentes aux livraisons de gaz sur la période mentionnée ci-dessus, qui précisent le montant de TICGN versé auprès de mon fournisseur de gaz

□ Autre (Précisez) :

certifie sincères, complets et véritables les renseignements repris dans les documents joints.

Fait à , le .

Signature

CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION

Service chargé de l'enregistrement :

Service chargé du remboursement :

Enregistrement

Remboursement

Date de réception :

Montant :

Numéro :

Quittance (date et référence) :

Cachet :

Compte crédité :