Arrêté du 30 mai 2022 relatif à la protection sociale complé Art. 1

ANNEXE

PRESTATIONS DE LA COUVERTURE COLLECTIVE DES FRAIS DE SANTÉ

Garanties y compris le remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire). Garanties exprimées en % de la base de remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire).

Poste de soins

Remboursement

Catégorie Hospitalisation et Soins courants

Hospitalisation

Honoraires (1)

Praticien OPTAM/OPTAM-CO

150 %

Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

130 %

Forfait journalier hospitalier

Forfait journalier hospitalier

Frais réels

Forfait hospitalier et frais de séjour

Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €)

Frais réels

Frais de séjour

100 %

Chambre particulière (sans limitation de durée)

Court séjour et maternité

50 € / nuit

Soins de suite

40 € / nuit

Psychiatrie

45 € / nuit

Ambulatoire

25 € / jour

Frais d'accompagnant

Etablissement conventionné

38,50 € / nuit

Etablissement non conventionné

25 € / nuit

Soins courants

Honoraires médicaux

Consultations / Visites de médecins généralistes

Praticien OPTAM/OPTAM-CO

100 %

Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

100 %

Consultations / Visites de médecins spécialistes

Praticien OPTAM/OPTAM-CO

150 %

Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

130 %

Actes techniques médicaux

Praticien OPTAM/OPTAM-CO

150 %

Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

130 %

Actes d'imagerie médicale

Praticien OPTAM/OPTAM-CO

130 %

Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

100 %

Honoraires paramédicaux

Infirmiers, pédicures-podologues, orthophonistes, orthoptistes

100 %

Masseurs-kinésithérapeutes

130 %

Analyses et examens de laboratoire

Analyses et examens de laboratoire

100 %

Médicaments

Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 %

100 %

Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 %

100 %

Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 %

100 %

Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse)

70 € / an

Matériel médical

Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique)

200 %

Frais de transport en véhicule sanitaire

Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR)

100 %

Catégorie Dentaire

Dentaire

Soins et prothèses 100 % Santé (2)

Soins (hors 100 % Santé)

Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS)

100 %

Prothèses (hors 100 % Santé)

Panier Maitrisé

Prothèses fixes (couronnes et bridges)

375 %

Prothèses amovibles

375 %

Prothèses provisoires

375 %

Inlay Core

375 %

Inlays onlays d'obturation

150 %

Panier Libre

Prothèses fixes (couronnes et bridges)

Dent visible : 300 %

Dent non visible : 250 %

Prothèses amovibles

Dent visible : 300 %

Dent non visible : 250 %

Prothèses provisoires

300 %

Inlay Core

200 %

Inlays onlays d'obturation

150 %

Implantologie

Implants

500 € / implant

(limite 2 implants / an)

Couronne sur implant

200 € / couronne

(limite 2 couronnes / 2 ans)

Orthodontie

Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale)

250 %

Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale)

400 € / semestre

Catégorie Aides auditives

Aides auditives

Equipements 100 % Santé (2) (3)

Remboursement total

de la dépense engagée

Equipement pour les personnes de moins de 20 ans ou souffrant d'un handicap visuel sans limite d'âge

100 %

Equipements à tarif libre (3)

800 €

Catégorie Optique

Optique

Equipements 100 % Santé (2)

Remboursement total

de la dépense engagée

Equipements à tarif libre

Monture

50 €

Verres

Cf. grille optique

Autres prestations optique

Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables (4)

100 € / an

Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil)

400 € / an

Grille optique

Type de verre (remboursement par verre)

Verre unifocal, sphérique

Sphère de - 6 à + 6

60 €

Sphère < 6 ou Sphère > 6

110 €

Verre unifocal, sphéro-cylindrique

Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0

60 €

Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6

60 €

Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6

110 €

Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6

110 €

Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0

110 €

Verre multifocal ou progressif sphérique

Sphère de - 4 à + 4

150 €

Sphère < - 4 ou > + 4

200 €

Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique

Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0

150 €

Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8

150 €

Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0

200 €

Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8

200 €

Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8

200 €

Catégorie Autres postes

Autres postes

Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale

Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport

100 %

Médecines additionnelles et de prévention

Médecine douce

Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue

2 séances / an

(limite 40 € / séance)

Psychologue

Psychologue

4 séances / an

(limite 30 € / séance)

Psychologue conventionné pris en charge par la Sécurité sociale (Mon soutien psy)

100 %

Actes refusées par la sécurité Sociale

Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique

80 € / an

Contraception, tests de grossesse

80 € / an

Prévention

Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif

183 € / acte

Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale

100 %

(1) Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques.

(2) Tels que définis règlementairement par le code de la sécurité sociale.

(3) Le renouvellement de la prise en charge d'une prothèse auditive se fait tous les 4 ans. Ce délai s'entend pour chaque oreille indépendamment.

(4) Le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le remboursement s'effectue à hauteur du ticket modérateur.