Arrêté du 23 février 2024 relatif aux conditions de prise en Art. 2

ANNEXE 2

Montants pris en charge, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale au titre de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, applicables entre le 1er janvier 2025 et le 31 décembre 2025.

La réalisation et la facturation des actes de la présente Annexe 2 doivent être conformes aux dispositions en vigueur de la classification commune des actes médicaux (CCAM).

Codes CCAM

Libellés

Codification (a)

Tarif

de responsabilité (1)

(en euros)

Dépassement maximum autorisé en sus du tarif de responsabilité (a)

(2 - 1)

(en euros)

Montant maximum proposition (2)

(en euros)

Prothèses fixées

HBLD038

Pose d'une couronne dentaire dentoportée en alliage non précieux

FDC

120,00

154,36

274,36

HBLD634

Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramométallique sur une incisive, une canine ou une

première prémolaire

FDC

120,00

352,50

472,50

HBLD680

Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique monolithique autre que zircone sur une incisive, une canine ou une première prémolaire

FDC

120,00

352,50

472,50

HBLD350

Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique- monolithique zircone sur une dent autre qu'une molaire

FDC

120,00

306,60

426,60

HBLD490

Pose d'une couronne dentaire transitoire pour couronne dentoportée sans reste à charge

FDC

10,00

40,90

50,90

HBLD033

Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage métalliques et 1 élément intermédiaire métallique

FDC

279,50

543,67

823,17

HBLD785

Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques et 1 élément

intermédiaire céramométallique pour le remplacement d'une incisive

FDC

279,50

1092,86

1372,36

Prothèses amovibles

HBLD364

Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 1 à 3 dents

FDA

64,50

214,62

279,12

HBLD476

Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 4 dents

FDA

75,25

239,41

314,66

HBLD224

Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 5 dents

FDA

86,00

278,52

364,52

HBLD371

Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 6 dents

FDA

96,75

284,25

381,00

HBLD123

Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 7 dents

FDA

107,50

324,26

431,76

HBLD270

Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 8 dents

FDA

118,25

313,51

431,76

HBLD148

Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 9 dents

FDA

129,00

302,76

431,76

HBLD231

Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 10 dents

FDA

139,75

302,01

441,76

HBLD215

Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 11 dents

FDA

150,50

311,86

462,36

HBLD262

Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 12 dents

FDA

161,25

306,25

467,50

HBLD232

Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 13 dents

FDA

172,00

310,50

482,50

HBLD032

Pose d'une prothèse amovible de transition complète unimaxillaire à plaque base résine

FDA

182,75

335,05

517,80

HBLD259

Pose d'une prothèse amovible de transition complète bimaxillaire à plaque base résine

FDA

365,50

737,06

1102,56

HBLD101

Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents

FDA

129,00

461,20

590,20

HBLD138

Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents

FDA

139,75

471,05

610,80

HBLD083

Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dents

FDA

150,50

528,48

678,98

HBLD370

Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dents

FDA

161,25

535,75

697,00

HBLD349

Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dents

FDA

172,00

550,76

722,76

HBLD031

Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine

FDA

182,75

747,75

930,50

HBLD035

Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine

FDA

365,50

1547,00

1912,50

YYYY176

Supplément pour pose d'une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine

FDA

21,50

20,85

42,35

YYYY275

Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine

FDA

43,00

31,42

74,42

YYYY246

Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine

FDA

64,50

41,96

106,46

YYYY478

Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine

FDA

86,00

47,37

133,37

YYYY426

Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine

FDA

107,50

49,68

157,18

YYYY389

Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine

FDA

129,00

47,87

176,87

HBKD396

Changement d'1 facette d'une prothèse dentaire amovible

FDR

17,20

28,56

45,76

HBKD431

Changement de 2 facettes d'une prothèse dentaire amovible

FDR

34,40

41,80

76,20

HBKD300

Changement de 3 facettes d'une prothèse dentaire

amovible

FDR

51,60

49,90

101,50

HBKD212

Changement de 4 facettes d'une prothèse dentaire

amovible

FDR

68,80

63,16

131,96

HBKD462

Changement de 5 facettes d'une prothèse dentaire amovible

FDR

86,00

76,40

162,40

HBKD213

Changement de 6 facettes d'une prothèse dentaire amovible

FDR

103,20

89,66

192,86

HBKD140

Changement de 7 facettes d'une prothèse dentaire amovible

FDR

120,40

102,90

223,30

HBKD244

Changement de 8 facettes d'une prothèse dentaire amovible

FDR

137,60

116,16

253,76

HBMD017

Adjonction ou changement d'1 élément d'une prothèse dentaire amovible

FDR

21,50

64,78

86,28

HBMD114

Adjonction ou changement de 2 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FDR

32,25

84,55

116,80

HBMD322

Adjonction ou changement de 3 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FDR

43,00

104,26

147,26

HBMD404

Adjonction ou changement de 4 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FDR

53,75

126,53

180,28

HBMD245

Adjonction ou changement de 5 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FDR

64,50

146,22

210,72

HBMD198

Adjonction ou changement de 6 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FDR

75,25

174,01

249,26

HBMD373

Adjonction ou changement de 7 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FDR

86,00

201,80

287,80

HBMD228

Adjonction ou changement de 8 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FDR

96,75

230,11

326,86

HBMD286

Adjonction ou changement de 9 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FDR

107,50

257,90

365,40

HBMD329

Adjonction ou changement de 10 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FDR

118,25

287,75

406,00

HBMD226

Adjonction ou changement de 11 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FDR

129,00

317,60

446,60

HBMD387

Adjonction ou changement de 12 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FDR

139,75

347,45

487,20

HBMD134

Adjonction ou changement de 13 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FDR

150,50

377,30

527,80

HBMD174

Adjonction ou changement de 14 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FDR

161,25

407,15

568,40

HBMD020

Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine sans renfort métallique, fêlée ou fracturée

FDR

21,50

57,20

78,70

HBMD356

Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine avec renfort métallique, fêlée ou fracturée

FDR

21,50

61,50

83,00