Arrêté du 9 octobre 2024 fixant la composition du dossier à Art. 2

ANNEXE 2

MODÈLE DE FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION MINISTÉRIELLE D'EXERCICE EN APPLICATION DE L'ARTICLE L. 4131-4-1 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

Profession :

Spécialité :

I. - Informations relatives au praticien spécialiste pour lequel une autorisation ministérielle d'exercice est demandée :

Civilité : □ Monsieur □ Madame

Nom de famille :

Nom d'usage :

Prénom(s) :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Pays :

Nationalité :

Adresse de correspondance/personnelle :

Ville :

Code postal :

Pays :

Téléphone :

Portable :

Courriel :

II. - Informations relatives au(x) titre(s) de formation obtenu(s) dans la profession considérée :

Intitulé du diplôme, certificat ou titre :

Date d'obtention :

Pays d'obtention :

Délivré par :

Diplôme de base :

PAYS

INTITULÉ

DATE

UNIVERSITÉ

Diplôme(s) de spécialisation :

PAYS

INTITULÉ

DATE

UNIVERSITÉ

Autres diplômes, titres et certificats :

PAYS

INTITULÉ

DATE

UNIVERSITÉ

Exercice professionnel :

- fonctions exercées à l'étranger :

NATURE

LIEU ET PAYS

PÉRIODE

- fonctions exercées en France :

ÉTABLISSEMENT

STATUT

TEMPS PLEIN

TEMPS PARTIEL

PÉRIODE

Projet professionnel :

Date :

Signature