Arrêté du 21 juillet 2026 définissant le document type pour Art. 2
Annexe
1. Activité(s) principale(s), rémunérée(s) ou non, exercée(s) actuellement et au cours des 5 dernières années, à temps plein ou à temps partiel
□ Activité(s) salariée(s)
Employeur(s)
principal(aux)
Adresse de l'employeur
et lieu d'exercice, si différent
Fonction occupée
dans l'organisme
Spécialité
ou discipline,
le cas échéant
Début
(jour(facultatif)
/mois/année)
Fin
(jour(facultatif)/
mois/année)
□ Activité libérale
Activité
Lieu d'exercice
Spécialité ou discipline,
le cas échéant
Début
(jour(facultatif)/
mois/année)
Fin
(jour(facultatif)/
mois/année)
□ Autre (activité bénévole, retraité, …)
Activité
Lieu d'exercice, le cas échéant
Début (jour(facultatif)/ mois/année)
Fin (jour(facultatif)/
mois/année)
2. Activité(s) exercée(s) à titre secondaire
2.1. Participation à une instance décisionnelle d'un organisme public ou privé dont l'activité, les techniques ou les produits entrent dans le champ de compétence du comité des solutions à la protection des cultures
□ Je n'ai pas de lien d'intérêts à déclarer dans cette rubrique
Actuellement et au cours des 5 années précédentes :
Organisme
(société, établissement, association)
Fonction occupée
dans l'organisme
Rémunération
Montant
de la rémunération
(préciser, le cas échéant, la périodicité)
Début (jour(facultatif)/ mois/année)
Fin (jour(facultatif)/mois/année)
□ Aucune
□ Au déclarant
□ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)
□ Aucune
□ Au déclarant
□ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)
□ Aucune
□ Au déclarant
□ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)
2.2. Activité(s) de consultant, de conseil ou d'expertise exercée(s) auprès d'un organisme public ou privé entrant dans le champ de compétence du comité des solutions à la protection des cultures
Sont notamment visées par cette rubrique les activités de conseil ou de représentation, la participation à un groupe de travail ou à un conseil scientifique, les activités d'audit ou la rédaction de rapports d'expertise.
□ Je n'ai pas de lien d'intérêts à déclarer dans cette rubrique
Actuellement et au cours des 5 années précédentes :
Organisme
(société, établissement, association)
Mission
exercée
Sujet
(nom de l'étude, du produit, de la technique
ou de l'indication
thérapeutique)
Rémunération
Montant
de la rémunération
(préciser,
le cas échéant,
la périodicité)
Début (Jour(facultatif)/mois/année)
Fin (Jour(facultatif)/mois/année)
□ Aucune
□ Au déclarant
□ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)
□Aucune
□Au déclarant
□A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)
□ Aucune
□ Au déclarant
□ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)
2.3. Participation(s) à des travaux scientifiques et études pour des organismes publics ou privés entrant dans le champ de compétence du comité des solutions à la protection des cultures
□ Je n'ai pas de lien d'intérêts à déclarer dans cette rubrique
Actuellement et au cours des 5 années précédentes :
Organisme
(société, établissement, association)
Sujet
(nom de l'étude, du produit, de la technique)
Rémunération
Montant
de la rémunération
(préciser, le cas échéant, la périodicité)
Début
(jour(facultatif)
/mois/année)
Fin
(jour(facultatif)
/mois/année)
□ Aucune
□ Au déclarant
□ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)…
□ Aucune
□ Au déclarant
□ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)
□ Aucune
□ Au déclarant
□ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)
2.4. Rédaction d'article(s) et intervention(s) dans des congrès, conférences, colloques, réunions publiques diverses ou formations organisés ou soutenus financièrement par des entreprises ou organismes privés entrant dans le champ de compétence du comité des solutions à la protection des cultures
La rédaction d'article(s) et les interventions doivent être déclarées lorsqu'elles ont été rémunérées ou ont donné lieu à une prise en charge.
2.4.1. Rédaction d'article(s)
□ Je n'ai pas de lien d'intérêts à déclarer dans cette rubrique
Actuellement et au cours des 5 années précédentes :
Entreprise ou organisme privé (société, association)
Sujet de l'article
Rémunération
Montant
de la rémunération
(préciser, le cas échéant, la périodicité)
Début
(jour (facultatif)/ mois/année)
Fin (jour(facultatif)/ mois/année)
□ Au déclarant
□ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)…
□ Au déclarant
□ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)…
□ Au déclarant
□ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)…
2.4.2. lntervention(s)
□ Je n'ai pas de lien d'intérêts à déclarer dans cette rubrique
Actuellement et au cours des 5 années précédentes :
Entreprise
ou organisme privé invitant (société, association)
Lieu et intitulé
de la réunion
Sujet
de l'intervention, nom du produit visé
Prise en charge des frais
Rémunération
Montant
de la rémunération
(préciser, le cas échéant, la périodicité)
Début (jour(facultatif)/ mois/année)
Fin (jour(facultatif)/ mois/année)
□ Oui
□ Non
□ Aucune
□ Au déclarant
□ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)…
□ Oui
□ Non
□ Aucune
□ Au déclarant
□ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)…
□ Oui
□ Non
□ Aucune
□ Au déclarant
□ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)
2.5. Invention ou détention d'un brevet ou d'un produit, procédé ou toute autre forme de propriété intellectuelle non brevetée en relation avec le champ de compétence du comité des solutions à la protection des cultures
□ Je n'ai pas de lien d'intérêts à déclarer dans cette rubrique
Actuellement et au cours des 5 années précédentes :
Nature de l'activité et nom du brevet, produit.
Structure qui met à disposition le brevet, produit.
Perception
intéressement
Rémunération
Montant
de la rémunération
(préciser, le cas échéant. la périodicité)
Début (jour(facultatif)/ mois/année)
Fin (jour(facultatif)/ mois/année)
□ Oui
□ Non
□ Aucune
□ Au déclarant
□ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)…
□ Oui
□ Non
□ Aucune
□ Au déclarant
□ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)…
□ Oui
□ Non
□ Aucune
□ Au déclarant
□ A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)
3. Direction d'activités qui ont bénéficié d'un financement par un organisme à but lucratif dont l'objet social entre dans le champ de compétence du comité des solutions à la protection des cultures
Le type de versement peut prendre la forme de subventions ou contrats pour études ou recherches, bourses ou parrainage, versements en nature ou numéraires, matériels.
Sont notamment concernés les présidents, trésoriers et membres des bureaux et conseils d'administration, y compris d'associations et de sociétés savantes.
□ Je n'ai pas de lien d'intérêts à déclarer dans cette rubrique
Actuellement et au cours des 5 années précédentes :
Structure et activité bénéficiaires
du financement
Début (jour(facultatif)mois année)
Fin (jour(facultatif)mois année)
Organisme(s) à but lucratif financeur(s) et montant versé par chaque financeur(s), avec indication facultative du pourcentage du montant des financements par rapport au budget de la structure
4. Participations financières dans le capital d'une société dont l'objet social entre dans le champ de compétence du comité des solutions à la protection des cultures
Doivent être déclarées dans cette rubrique les participations financières sous forme de valeurs mobilières cotées ou non, qu'il s'agisse d'actions, d'obligations ou d'autres avoirs financiers en fonds propres dans une entreprise ou un secteur concerné, une de ses filiales ou une société dont elle détient une partie du capital dans la limite de votre connaissance immédiate et attendue. Il est demandé d'indiquer le nom de l'établissement, entreprise ou organisme, le type des participations financières ainsi que leur montant en valeur absolue et en pourcentage du capital détenu.
Les fonds d'investissement en produits collectifs de type SICAV ou FCP - dont la personne ne contrôle ni la gestion, ni la composition - sont exclus de la déclaration.
□ Je n'ai pas de lien d'intérêts à déclarer dans cette rubrique
Actuellement :
Structure concernée
Type d'investissement
Pourcentage de l'investissement dans le capital de la structure et montant détenu
5. Proches parents ayant des activités ou des intérêts financiers dans toute structure dont l'objet social entre dans le champ de compétence du comité des solutions à la protection des cultures (mention non rendue publique)
Les personnes concernées sont :
- vos parents (père et mère) ;
- vos enfants ;
- votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) ainsi que les parents (père et mère) et enfants de ce dernier.
Dans cette rubrique, vous devez renseigner, si vous en avez connaissance :
- toute activité (au sens des rubriques 1 à 3 du présent document) exercée ou dirigée actuellement ou au cours des 5 années précédentes par vos proches parents ;
- toute participation financière directe dans le capital d'une société (au sens de la rubrique 4 du présent document) supérieure à un montant de 5 000 euros ou à 5 % du capital, détenue par vos proches parents.
Vous devez identifier le tiers concerné par la seule mention de votre lien de parenté.
□ Je n'ai pas de lien d'intérêts à déclarer dans cette rubrique
Cochez la(les) case(s), le cas échéant :
Organisme
Lien de parenté
Activités (le cas échéant)
Actionnariat (le cas échéant)
Fonction et position
dans la structure
(indiquer, le cas échéant,
s'il s'agit d'un poste
à responsabilité)
Début (jour(facultatif)/mois/année)
Fin (jour(facultatif)/mois/année)
Montant des participations financières détenues par un proche parent si > à 5 000 euros ou à 5 % du capital
6. Fonctions et mandats électifs (*) exercés actuellement
(*) Entendus comme les mandats relevant des dispositions du code électoral.
□ Je n'ai pas de fonctions ou mandats électifs à déclarer
Fonction ou mandat électif (préciser la circonscription)
Début (jour(facultatif)/mois/année)
Fin (jour(facultatif)/mois/année)
7. Autre lien, dont vous avez connaissance, qui est de nature à faire naître des situations de conflits d'intérêts
Seules doivent être mentionnées les sommes perçues par le déclarant.
Exemple : invitation à un colloque sans intervention avec prise en charge des frais de déplacement/hébergement ou rémunération
□ Je n'ai pas de lien d'intérêts à déclarer dans cette rubrique
Elément ou fait concerné
Commentaires
Début (jour(facultatif)/mois/année)
Fin (jour(facultatif)/ mois/année)
Signature non rendue publique :