Arrêté du 10 août 2026 fixant les clauses types de la conven Art. 2
Annexe
Fait à , le .
Le(s) chef(s) d'établissement,
Le responsable de la structure d'accueil,
Document précisant les modalités d'exécution d'une mesure de responsabilisation
L'établissement :
Nom :
N° UAI :
Adresse :
N° de téléphone :
Représenté par (nom), chef d'établissement :
Mél :
Nom de l'assureur de l'établissement :
N° du contrat d'assurance :
La structure d'accueil :
Dénomination :
Adresse :
Domaine d'activité :
N° de téléphone :
Représentée par (nom), responsable de la structure d'accueil :
Mél :
Nom de l'assureur de la structure d'accueil :
N° du contrat d'assurance :
L'élève :
Prénom :
Nom :
Date de naissance :
Classe :
S'il est mineur, nom du représentant légal de l'élève :
Adresse personnelle :
N° de téléphone :
Nom de la personne en charge de l'accueil au sein de la structure d'accueil :
Fonction :
Nom du membre du personnel de l'établissement chargé de suivre le déroulement de la mesure de responsabilisation :
Fonction :
Dates du début et de fin de la mesure de responsabilisation :
Durée de la mesure de responsabilisation (en heures) :
Horaires journaliers de l'élève (sous réserve de modifications liées à l'organisation du travail ou aux intérêts pédagogiques) :
MATIN
APRÈS-MIDI
Lundi
De … à …
De … à …
Mardi
De … à …
De … à …
Mercredi
De … à …
De … à …
Jeudi
De … à …
De … à …
Vendredi
De … à …
De … à …
Samedi
De … à …
De … à …
1° Objectifs de la mesure de responsabilisation :
2° Principales activités à réaliser et lieu(x) d'exécution :
3° Le cas échéant, modalité de transport de l'élève :
Fait à , le
Le chef d'établissement,
Le responsable de la structure d'accueil,
L'élève ou son représentant légal, s'il est mineur,
Un exemplaire du présent document est remis au responsable de la structure d'accueil et à l'élève ou, si ce dernier est mineur, à son représentant légal.