266/2012 Z. z. Art. 1aNáklady na zdravotnú starostlivosť použité na výpočet indexu rizika nákladov
(1) Na výpočet indexu rizika nákladov sa použijú náklady na zdravotnú starostlivosť predložené podľa § 28 ods. 4 písm. b) štvrtého bodu a piateho bodu zákona.
(2) Náklady na zdravotnú starostlivosť predložené podľa § 28 ods. 4 písm. b) štvrtého bodu zákona sú všetky náklady na zdravotnú starostlivosť poskytnutú poistencovi v období, za ktoré sa údaje poskytujú (ďalej len „obdobie vykazovania“) a ktoré sú ku dňu spracúvania podkladov zdravotnou poisťovňou uhradené, vrátane a) nákladov na zdravotnú starostlivosť poistenca u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti,1) b) úhrad poskytnutých poistencovi a uhradenej spoluúčasti poistenca,2) ak je splnená podmienka podľa osobitného predpisu,3) c) plnení poskytnutých poistencovi z dôvodu existencie limitu spoluúčasti,4) znížených o plnenia prijaté od poistenca z dôvodu existencie limitu spoluúčasti,4) d) nákladov na zdravotnú starostlivosť poskytnutú poistencovi v cudzine.
(3) Ak dochádza na základe zmluvných podmienok alebo na základe výkonu kontrolnej činnosti k zmene vo výške úhrady nákladov na zdravotnú starostlivosť v období vykazovania, táto zmena sa uplatní rovnomerne na celé obdobie, ktorého sa zmena týka.
(4) Náklady na zdravotnú starostlivosť súvisiace s podaním lieku, na ktorý sa vzťahuje osobitná dohoda uzatvorená podľa osobitného predpisu,5) vstupujú do nákladov podľa odseku 2 vo výške dohodnutej maximálnej výšky úhrady zdravotnej poisťovne za jedno balenie lieku.
(5) Ak dochádza k zmene výšky úhrady za poskytnutú a vykázanú zdravotnú starostlivosť na základe dohodnutých zmluvných podmienok a zmluvne dohodnutého platobného mechanizmu medzi zdravotnou poisťovňou a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (ďalej len „limitovaná zdravotná starostlivosť“), náklady na zdravotnú starostlivosť podľa odseku 2 sa určia ako súčin uznanej ceny za limitovanú zdravotnú starostlivosť preukázateľne poskytnutú poistencovi a koeficientu. Koeficient podľa prvej vety sa určí ako podiel celkovej skutočnej úhrady poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti za limitovanú zdravotnú starostlivosť poskytnutú v období vykazovania a celkovej uznanej ceny za limitovanú zdravotnú starostlivosť poskytnutú v období vykazovania.
(6) Náklady na zdravotnú starostlivosť predložené podľa § 28 ods. 4 písm. b) piateho bodu zákona sú všetky náklady na zdravotnú starostlivosť poskytnutú v období vykazovania, ktoré sú ku dňu spracúvania podkladov zdravotnou poisťovňou uhradené a nie je možné ich jednoznačné priradenie ku konkrétnemu poistencovi. Nákladmi podľa prvej vety sú a) paušálna úhrada za poskytovanie zdravotnej starostlivosti podľa osobitného predpisu,6) ktorú nie je možné priradiť k poistencovi spôsobom uvedeným v odseku 7, b) stabilizačný príspevok,7) c) ostatné realizované úhrady poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti alebo držiteľovi povolenia na veľkodistribúciu liekov, ktoré sú úhradami nákladov za zdravotnú starostlivosť a nie je ich možné jednoznačne priradiť ku konkrétnemu poistencovi.
(7) Náklady na zdravotnú starostlivosť podľa osobitného predpisu8) sú nákladmi podľa odseku 2, ak ich poskytovateľ zdravotnej starostlivosti vykázal na konkrétneho poistenca. Suma doplatku do výšky paušálnej úhrady za poskytovanie zdravotnej starostlivosti je súčasťou paušálnych nákladov podľa odseku 6 písm. a).
(8) Počet poistencov zdravotnej poisťovne podľa § 28 ods. 4 písm. b) piateho bodu zákona predstavuje počet fyzických osôb, ktoré boli v období vykazovania aspoň jeden deň poistencami zdravotnej poisťovne podľa stavu v deň spracovania podkladov.