Arrêté du 17 décembre 1969 CONDITIONS GENERALES D'IMPORTATIO Art. Annexe
Demande d'imputation sur le contingent tarifaire prévu à la rubrique n° ... du tarif des douanes.
Recto.
Je soussigné (nom ou raison sociale de l'importateur)
demeurant à ... (adresse complète), demande l'imputation, sur le contingent tarifaire visé en titre, des marchandises désignées ci-après :
- Numéro du tarif douanier : ....
- Espèce (dans les termes du tarif douanier) : ....
- Quantité (1) : ....
- Valeur : ....
- Origine : ....
- Provenance : ....
- Nom et adresse du destinataire réel qui figurera sur la déclaration en douane : ....
Bureau de dédouanement :
A ..., le ....
Avis favorable pour ... (quantités en toutes lettres).
A ..., le ..., (Le chef du service compétent du ministère responsable de la ressource).
Bon pour imputation sur le contingent.
A ..., le ..., (Le directeur général des douanes et droits indirects).
(1) A exprimer dans l'unité retenue pour fixer le contingent au titre duquel la demande est présentée.
Verso.
Reconnaissance du service des douanes.
- Bureau de douane : ....
- Déclaration en douane : ....
- Numéro : ....
- Date : ....
Résultats de la vérification :
- Quantité : ....
- Valeur : ....
- Observations : ....
- Total des imputations : ....
A ..., le ..., L'inspecteur des douanes (cachet et signature manuscrite).