Arrêté du 19 décembre 2001 concernant l'horaire de service d Art. Annexe

TRANSPORT SANITAIRE

Feuille de route hebdomadaire

Entreprise :

Emploi occupé :

Nom du salarié :

Semaine n° du au/mois/année.

Jour férié

AMPLITUDE

Heure de prise de service déterminée par l'employeur, sauf impossibilité de fait

Pause(s) règlementaire(s) et/ou repas

Heure de fin de service

Amplitude journalière (en heures)

Permanence

Tâches complémentaires ou activités annexes

Signature

Type 1/2/3

Employeur* (2)

Salarié

Début

Fin

Lieu (1)

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

Dimanche

Cumul hebdo

(1) Mettre "ENT" pour repas pris à l'entreprise. "DOM" pour repas pris à domicile et "EXT" pour repas pris hors de l'entreprise ou du domicile.

(2) La signature doit être apposée chaque jour, ou en cas d'impossibilité, dans les meilleurs délais. En tout état de cause, la feuille de route doit être signée chaque semaine.

(*) ou son représentant

Observations éventuelles

Signatures

Employeur * Salarié