Saamata jäänud täiendava ravimi- ja meditsiiniseadmehüvitise ст. 2Avaldus

(1) Saamata jäänud täiendavat ravimi- ja meditsiiniseadmehüvitist (edaspidi hüvitis ) taotlev isik vormistab avalduse, mis esitatakse Tervisekassale.

(2) Avaldus sisaldab järgmisi taotleja andmeid:

1) ees- ja perekonnanimi ja isikukood;

2) arvelduskonto number;

3) kontakttelefon ja e-posti aadress;

4) allkiri ja avalduse esitamise kuupäev.

(3) Kui isik soovib taotletava hüvitise tasumist kolmanda isiku arvelduskontole, tuleb avalduses täiendavalt märkida nimetatud kolmanda isiku ees- ja perekonnanimi ning arvelduskonto number.