Code réglementaire wallon de l'Action sociale et de la Santé Art. 1094

La demande d'intervention est introduite par l'employeur auprès de l'Agence, par voie postale ou par courrier électronique, au maximum dans les deux mois suivant l'entrée en service du travailleur ou sa reprise de travail, sur base d'un document mis à la disposition de l'employeur par l'Agence.

La demande mentionne :

1° en ce qui concerne le candidat stagiaire :

a) ses nom, prénom, numéro de registre national, nationalité, date de naissance, adresse du domicile et coordonnées téléphoniques et e-mail ;

b) la mention d'une décision antérieure de reconnaissance de handicap par l'Agence et, si c'est le cas, son numéro de dossier ;

c) la mention qu'à défaut de reconnaissance antérieure, des précisions relatives à son handicap sont nécessaires ;

d) l'intitulé et la description de sa fonction ;

e) la date de son entrée en fonction ;

f) son statut d'ouvrier, d'employé ou de droit public ;

g) son type de contrat ;

h) son régime horaire hebdomadaire en jours et en heures;

2° en ce qui concerne l'entreprise :

a) son nom ou sa raison sociale ;

b) l'adresse et les coordonnées téléphoniques et e-mail de son siège social et, le cas échéant, de son siège d'exploitation ;

c) les nom, prénom, fonction et coordonnées téléphoniques et e-mail de la personne représentant l'entreprise ;

d) son numéro d'inscription à la Banque Carrefour des Entreprises ;

e) le numéro de l'unité d'établissement ;

f) son statut privé ou public ;

g) la dénomination et le numéro de la commission paritaire, pour les entreprises privées ;

h) son numéro de compte bancaire ;

i) une description de ses activités ;

j) le nombre de travailleurs occupés par l'entreprise ;

k) les nom, prénom et coordonnées téléphoniques et e-mail du conseiller interne en prévention, si celui-ci est différent de la personne visée sous c) ;

l) la dénomination du service externe de prévention et de protection, ainsi que les nom, prénom et coordonnées téléphoniques et e-mail du conseiller-médecin du travail ;

m) la dénomination de son secrétariat social, ainsi que les nom, prénom et coordonnées téléphoniques et email du gestionnaire ;

n) les nom, prénom et coordonnées téléphoniques et e-mail de la personne à contacter pour la demande de prime, si celle-ci est différente de celle visée sous c) ;

o) les nom, prénom et fonction du tuteur, ainsi que les coordonnées téléphoniques et e-mail auxquelles celui-ci peut être joint pendant les heures de bureau ;

3° l'accord du travailleur et du tuteur.