Code réglementaire wallon de l'Action sociale et de la Santé Art. 1094

De tegemoetkomingsaanvraag wordt door de werkgever per post of per e-mail bij het Agentschap ingediend, uiterlijk binnen twee maanden nadat de werknemer in dienst is getreden of op het werk is teruggekeerd, op basis van een door het Agentschap verstrekt document.

De aanvraag vermeldt:

1° met betrekking tot de kandidaat-stagiair:

a) zijn naam, voornaam, rijksregisternummer, nationaliteit, geboortedatum, woonadres en telefoon- en emailgegevens;

b) een verwijzing naar een eerdere beslissing van het Agentschap om een handicap te erkennen en, indien van toepassing, het dossiernummer;

c) een verklaring dat, indien geen eerdere erkenning heeft plaatsgevonden, nadere gegevens over de handicap vereist zijn;

d) de functietitel en -beschrijving;

e) de datum waarop hij in dienst is getreden;

f) zijn statuut als arbeider of bediende of publiekrechtelijk statuut;

g) zijn soort contract;

h) zijn wekelijkse uurregeling in dagen en uren;

2° met betrekking tot het bedrijf:

a) de naam of handelsnaam;

b) het adres en de telefoon- en e-mailgegevens van de maatschappelijke zetel en, in voorkomend geval, van de exploitatiezetel;

c) de naam, voornaam, functie en telefoon- en e-mailgegevens van de persoon die de vennootschap vertegenwoordigt;

d) zijn inschrijvingsnummer bij de Kruispuntbank van Ondernemingen;

e) het nummer van de bedrijfseenheid;

f) zijn privaat- of publiekrechtelijk statuut;

g) de naam en het nummer van de gemengde commissie, voor particuliere bedrijven;

h) zijn bankrekeningnummer;

i) een omschrijving van zijn activiteiten;

j) het aantal werknemers dat bij het bedrijf in dienst is;

k) naam, voornaam, telefoonnummer en e-mailadres van de interne preventieadviseur, indien verschillend van de persoon bedoeld onder c) ;

l) de naam van de externe dienst voor preventie en bescherming, alsmede naam, voornaam, telefoonnummer en e-mailadres van de adviseur-arbeidsgeneesheer;

m) de naam van het sociaal secretariaat, alsmede de naam, voornaam en telefoon- en e-mailgegevens van de verantwoordelijke;

n) de naam, voornaam, telefoonnummer en e-mailadres van de persoon met wie contact moet worden opgenomen over de premie-aanvraag, indien deze verschilt van de persoon bedoeld onder c);

o) de naam, voornaam en functie van de begeleider, evenals het telefoonnummer en e-mailadres waarop de tutor tijdens kantooruren bereikbaar is;

3° het akkoord van de werknemer en de begeleider.