Arrêté du 21 juillet 2026 fixant les modalités et les modèle Art. 2

Je soussigné(e),

NOM, Prénom :

Nom de naissance :

Date et lieu de naissance :

Adresse postale :

Numéro de téléphone :

Adresse email :

Numéro de sécurité sociale :

Contexte de prise en charge :

□ Assistance médicale à la procréation

□ Conservation sans indication médicale en vue d'une assistance médicale à la procréation

Hypothèse n° 1 : je souhaite poursuivre la conservation de mes gamètes (3)

□ Je déclare vouloir poursuivre la conservation de mes gamètes.

Je souhaite par ailleurs exprimer ce que j'aimerais que mes gamètes deviennent si je venais à décéder.

□ Oui □ Non

Si oui, je consens dans ce cas (4) :

□ A ce que mes gamètes fassent l'objet d'un don à un ou plusieurs bénéficiaires d'une assistance médicale à la procréation.

□ A ce que mes gamètes fassent l'objet d'un don à la recherche.

□ A ce que mes gamètes soient détruits.

Hypothèse n° 2 : je souhaite arrêter la conservation de mes gamètes ou je dois l'arrêter parce que j'ai dépassé les conditions d'âge pour les utiliser pour moi-même (5)

□ Je déclare vouloir ou devoir arrêter la conservation de mes gamètes et consens par conséquent (6) :

□ à ce qu'ils fassent l'objet d'un don à un ou plusieurs bénéficiaires d'une assistance médicale à la procréation.

□ à ce qu'ils fassent l'objet d'un don à la recherche.

□ à ce qu'ils soient détruits.

Fait à .

Le .

Signature

(3) Vous ne pouvez choisir qu'une seule hypothèse entre les hypothèses n° 1 et n° 2.

(4) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les trois.

(5) Vous ne pouvez choisir qu'une seule hypothèse entre les hypothèses n°1 et n°2.

(6) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les trois.