Arrêté du 21 juillet 2026 fixant les modalités et les modèle Art. 3

BORDEREAU DE RÉVOCATION DU CONSENTEMENT

Vous avez, dans le cadre de la consultation annuelle relative au devenir de vos gamètes, consenti à leur réorientation vers le don ou vers la recherche ou à leur destruction. Vous pouvez révoquer votre consentement et exprimer un nouveau choix en retournant ce bordereau complété au centre dans lequel sont conservés vos gamètes par tout moyen lui permettant d'en accuser réception. La révocation de votre consentement pourra être prise en compte jusqu'à la réorientation effective des gamètes ou jusqu'à ce qu'ils soient détruits.

Je soussigné(e),

NOM, Prénom :

Nom de naissance :

Date et lieu de naissance :

Adresse postale :

Numéro de téléphone :

Adresse email :

Numéro de sécurité sociale :

Contexte de prise en charge :

□ Assistance médicale à la procréation

□ Conservation sans indication médicale en vue d'une assistance médicale à la procréation

□ Souhaite révoquer mon consentement exprimé à l'occasion de la dernière consultation annuelle.

Je consens par conséquent (7) :

□ A la poursuite de la conservation de mes gamètes.

□ A ce que mes gamètes fassent l'objet d'un don à un ou plusieurs bénéficiaires d'une assistance médicale à la procréation.

□ A ce que mes gamètes fassent l'objet d'un don à la recherche.

□ A ce que mes gamètes soient détruits.

Fait à

Le

Signature

(7) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les quatre.