Arrêté du 21 juillet 2026 fixant les modalités et les modèle Art. 5

Je soussigné(e),

NOM, Prénom :

Nom de naissance :

Date et lieu de naissance :

Adresse postale :

Numéro de téléphone :

Adresse email :

Numéro de sécurité sociale :

Nature de la conservation :

□ Gamètes

□ Tissus germinaux

Hypothèse n° 1 : je souhaite poursuivre la conservation de mes gamètes et/ou de mes tissus germinaux (3)

□ Je déclare vouloir poursuivre la conservation de mes gamètes et/ou de mes tissus germinaux.

Je souhaite par ailleurs exprimer ce que j'aimerais que mes gamètes et/ou mes tissus germinaux deviennent si je venais à décéder.

□ Oui □ Non

Si oui, je consens dans ce cas (4) :

□ à ce que mes gamètes fassent l'objet d'un don à un ou plusieurs bénéficiaires d'une assistance médicale à la procréation.

□ à ce que mes gamètes fassent l'objet d'un don à la recherche.

□ à ce que mes tissus germinaux fassent l'objet d'un don à la recherche.

□ à ce que mes gamètes soient détruits.

□ à ce que mes tissus germinaux soient détruits.

Hypothèse n° 2 : je souhaite arrêter la conservation de mes gamètes et/ou de mes tissus germinaux de moi-même ou je dois l'arrêter parce que j'ai dépassé les conditions d'âge pour les utiliser pour moi-même (5)

□ Je déclare vouloir ou devoir arrêter la conservation de mes gamètes et consens par conséquent (6) :

□ à ce qu'ils fassent l'objet d'un don à un ou plusieurs bénéficiaires d'une assistance médicale à la procréation.

□ à ce qu'ils fassent l'objet d'un don à la recherche.

□ à ce qu'ils soient détruits.

□ Je déclare vouloir ou devoir arrêter la conservation de mes tissus germinaux et consens par conséquent (7) :

□ à ce qu'ils fassent l'objet d'un don à la recherche.

□ à ce qu'ils soient détruits.

Fait à.

Le.

Signature

(3) Vous ne pouvez choisir qu'une seule hypothèse entre les hypothèses n° 1 et n° 2.

(4) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les cinq.

(5) Vous ne pouvez choisir qu'une seule hypothèse entre les hypothèses n° 1 et n° 2.

(6) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les trois.

(7) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les deux.