Arrêté du 21 juillet 2026 fixant les modalités et les modèle · Arrêté du 21 juillet 2026 fixant les modalités et les modèles des consultations annuelles prévues aux articles R. 2141-17, R. 2141-18, R. 2141-19 et R. 2141-23-1 du code de la santé publique concernant les gamètes, les embryons et les tissus germinaux conservés

Arrêté du 21 juillet 2026 fixant les modalités et les modèle Art. 6

Annexe

In KraftAmtlicher Text

BORDEREAU DE CONFIRMATION DU CONSENTEMENT

Vous avez, dans le cadre de la consultation annuelle relative au devenir de vos gamètes et/ou de vos tissus germinaux, consenti à leur réorientation vers le don ou vers la recherche ou à leur destruction. Vous devez confirmer votre choix à l'expiration d'un délai de trois mois en retournant ce bordereau complété au centre dans lequel sont conservés vos gamètes et/ou vos tissus germinaux par tout moyen lui permettant d'en accuser réception.

Je soussigné(e),

NOM, Prénom :

Nom de naissance :

Date et lieu de naissance :

Adresse postale :

Numéro de téléphone :

Adresse email :

Numéro de sécurité sociale :

Nature de la conservation : □ Gamètes □ Tissus germinaux

□ Confirme mon consentement exprimé à l'occasion de la dernière consultation annuelle. (8)

□ Révoque mon consentement exprimé à l'occasion de la dernière consultation annuelle. (9)

Fait à

Signature

(8) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les deux.

(9) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les deux.