Arrêté du 21 juillet 2026 fixant les modalités et les modèle · Arrêté du 21 juillet 2026 fixant les modalités et les modèles des consultations annuelles prévues aux articles R. 2141-17, R. 2141-18, R. 2141-19 et R. 2141-23-1 du code de la santé publique concernant les gamètes, les embryons et les tissus germinaux conservés

Arrêté du 21 juillet 2026 fixant les modalités et les modèle Art. 7

Annexe

In KraftAmtlicher Text

ANNEXE B2

CONFIRMATION DES COORDONNÉES DES PARENTS INVESTIS DE L'EXERCICE DE L'AUTORITÉ PARENTALE D'UNE PERSONNE MINEURE DONT LES GAMÈTES OU LES TISSUS GERMINAUX SONT CONSERVÉS EN VUE DE LA RÉALISATION ULTÉRIEURE, À SON BÉNÉFICE, D'UNE ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION, EN VUE DE LA PRÉSERVATION OU DE LA RESTAURATION DE SA FERTILITÉ OU EN VUE DU RÉTABLISSEMENT D'UNE FONCTION HORMONALE EN APPLICATION DE L'ARTICLE L. 2141-11 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

Votre enfant a bénéficié du recueil ou du prélèvement de ses gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes) et/ou de ses tissus germinaux en vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d'une assistance médicale à la procréation, en vue de la préservation ou de la restauration de sa fertilité ou en vue du rétablissement d'une fonction hormonale. Ses gamètes et/ou ses tissus germinaux sont actuellement en cours de conservation dans le centre [dénomination du centre].

La loi prévoit que vous devez être contactés chaque année pour recueillir les informations utiles à la conservation (changement de coordonnées, perte de votre qualité de détenteur de l'autorité parentale, suivi de l'état de santé de votre enfant, etc.). Tel est l'objet du présent formulaire, qui doit être retourné complété au centre.

Lorsque votre enfant atteindra la majorité (dix-huit ans), il conviendra de transmettre au centre ses coordonnées personnelles. Le centre le contactera pour connaitre ses intentions sur le devenir de ses gamètes et/ou de ses tissus germinaux.

Je/nous soussigné(e)(s),

NOM, Prénom :

Nom de naissance :

Date et lieu de naissance :

Adresse postale :

Numéro de téléphone :

Adresse email :

NOM, Prénom :

Nom de naissance :

Date et lieu de naissance :

Adresse postale :

Numéro de téléphone :

Adresse email :

Parent(s) de, confirme/confirmons l'exactitude des coordonnées renseignées ci-dessus.

□ Je/nous souhaite/souhaitons par ailleurs faire part au centre des informations suivantes :

Fait à

Signature

Fait à

Signature