Code de l'environnement. - Livre 1er : Dispositions communes Art. N6

Annexe VI. Forme et contenu minimum de la notice d'évaluation des incidences sur l'environnement visés à l'article 67, paragraphe 1er, de la partie décrétale.

1° Demandeur

Nom ...

Prénom ...

Qualité ...

Domicile ...

Numéro de téléphone ...

Adresse email ...

Date de la demande ...

2° Presentation du projet

- Pour chacune des phases, décrire le projet selon les aménagements et constructions prévus en indiquant les principales caractéristiques de ceux-ci (superficie, dimensions, etc).

Mention des divers travaux s'y attachant (deboisement, excavation, remblayage, etc.).

Mention des modalités d'opération ou d'exploitation (procédés de fabrication, ateliers, stockage, ...).

Joindre tous les documents permettant de mieux cerner les caractéristiques du projet (croquis, vue en coupe, etc).

3° Situation existante de droit en aménagement du territoire, urbanisme et patrimoine.

- Indiquer en surimpression sur le plan de secteur la destination et/ou périmètre du terrain.

- Indiquer la destination du terrain au schéma d'orientation local (SOL).

- Le terrain est-il situé :

* dans un permis d'urbanisation non périme. OUI - NON;

* dans un périmètre de protection et/ou inscrit sur une liste de sauvegarde. OUI - NON;

* à proximité ... d'un bien immobilier classé, d'un site archéologique. OUI - NON;

* dans un périmètre de protection visé par la loi du 12 juillet 1973 sur la conservation de la nature, modifiée notamment par le décret du 6 décembre 2001 relatif aux réserves naturelles ou forestières, sites Natura 2000.

* à proximité d'un périmètre de protection visé par la loi du 12 juillet 1973 sur la conservation de la nature, modifiée notamment par le décret du 6 décembre 2001 relatif aux réserves naturelles ou forestières, sites Natura 2000;

4° Description du site avant la mise en oeuvre du projet.

- Relief du sol et pente du terrain naturel (inférieure à 6 %, entre 6 et 15 %, supérieure à 15 %).

Nature du sol.

Occupation du sol autre que les constructions existantes (friche, terrain vague, jardin, culture, prairie, forêt, lande, fagnes, zone humide...).

Présence de nappes phréatiques, de points de captage.

Direction et points de rejets d'eau dans le réseau hydrographique des eaux de ruissellement.

Cours d'eau, étangs, sources, captages éventuels.

Evaluation sommaire de la qualité biologique du site.

Evaluation sommaire de la qualité du site Natura 2000, des réserves naturelles ou forestières.

Raccordement à une voirie équipée (route, égout, eau, électricité, gaz naturel, ...).

Présence d'un site classé ou situé sur une liste de sauvegarde. OUI - NON.

Présence d'un site archéologique. OUI - NON.

Présence d'un site Natura 2000, reserves naturelles ou réserves forestières.

5° Effets du projet sur l'environnement.

a) Le projet donnera-t-il lieu à des rejets de gaz, de vapeur d'eau, de poussières ou d'aérosols.

- dans l'atmosphère : OUI - NON

- indiquez en

* la nature;

* le débit.

b) Le projet donnera-t-il lieu à des rejets liquides.

dans les eaux de surface : OUI - NON.

dans les égouts : OUI - NON.

sur ou dans le sol : OUI - NON.

- indiquez en

* la nature (eaux de refroidissement, industrielles, pluviales, boues, ...);

* le débit ou la quantité.

Un plan indiquant le(s) point(s) de déversement dans les égouts ou dans les cours d'eau doit être joint au dossier.

c) Le projet supposera-t-il des captages.

- en eau de surface :

* lieu;

* quantité;

- en eaux souterraines :

* dénomination du point de captage;

* quantité.

d) Description de la nature, de la quantité, du mode d'élimination et/ou de transport choisis pour les sousproduits et dechets produits par le projet envisagé.

e) Le projet pourra-t-il provoquer des nuisances sonores pour le voisinage. OUI - NON :

* de quel type;

* de façon permanente ou épisodique.

f) Modes de transport prévus et les voies d'accès et de sortie :

* pour le transport de produits;

* pour le transport de personnes;

* localisation des zones de parking;

* localisation des pipe-line, s'il y en a.

Le projet portera-t-il atteinte à l'esthétique général du site. OUI - NON

Le projet donnera-t-il lieu à des phénomènes d'érosion. OUI - NON

i) Intégration au cadre bâti et non bati : risques d'un effet de rupture dans le paysage naturel ou par rapport aux caractéristiques de l'habitat traditionnel de la région ou du quartier (densité excessive ou insuffisante, différences par rapport à l'implantation, l'orientation, le gabarit, la composition des façades, les matériaux et autres caractéristiques architecturales des constructions environnantes mentionnées au plan d'implantation).

j) Compatibilité du projet avec les voisinages (présence d'une école, d'un hôpital, d'un site Natura 2000, d'une réserve naturelle, d'une réserve forestière, etc).

Risques d'autres nuisances éventuelles.

Modification sensible du relief du sol. Dénivellation maximale par rapport au terrain naturel.

Boisement et/ou déboisement.

Nombre d'emplacements de parkings.

Impact sur la nature.

Construction ou aménagement de voirie.

Epuration individuelle.

6° Justification des choix et de l'efficacité des mesures palliatives ou protectrices éventuelles ou de l'absence de ces mesures.

7° Mesures prises en vue d'éviter ou de réduire les effets négatifs sur l'environnement

- les rejets dans l'atmosphère;

- les rejets dans les eaux;

- les déchets de production;

- les odeurs;

- le bruit;

- la circulation;

- impact sur le patrimoine naturel;

- l'impact paysager.